خراج المخ

بالرغم من قلة حدوث خراج المخ بين عامة الناس, وخاصة في الدول المتقدمة, إلا أنه يعتبر من الطوارئ التي تهدد الحياة, ومع خطورة خراج المخ, إلا أن نتائجه السيئة من ناحية الاعتلال, والوفيات قد انخفضت بسبب التقدم بوسائل التشخيص, والمضادات الحيوية والتدخلات الجراحية, وأيضا مع التقدم في علم الأوبئة, بما في ذلك من فهم أكبر لأسباب المرض, والعوامل المهيئة له كل ذلك كان له أثر في تحسين طرق تشخيصه وعلاجه.

ويزيد حدوث خراج المخ, عند مرضى المناعة الغير سوية (المناعة الضعيفة أو المنخفضة) immunocompromised patients, وفى أغلب حالاتهم يكون المسبب كائنات فطرية, أو طفيليات وحيدة الخلية. وهو يحدث عند الرجال ضعف حدوثه عند النساء.

وتبلغ معدلات الإصابة بخراج المخ أقصاها في العقد الثالث والرابع من العمر بينما انخفضت نسبة الإصابة في الأطفال, ويرجع هذا الانخفاض إلى التغييرات في ممارسات التطعيم, وعلاج الأمراض المعدية في الأطفال, ومواجهة وباء نقص المناعة المكتسب (الإيدز).

ومعدل الوفيات من خراج المخ يبلغ حاليا حوالي 10%, وقد يبلغ حوالي 80% عند انفجار الخراج داخل بطينات المخ, أما الأحياء الذين يتأثرون بالمرض, فيكون تأثرهم راجع إلى وجود خلل عصبي متبقي من أثر الخراج, أو حدوث تشنجات بسبب وجود بؤر متصلبة بنسيج المخ من أثر الخراج, أو التغيرات العصبية النفسية




تولد المرض:

خراج المخ هو عدوى بؤرية focal infection, وتبدأ عندما تصل كائنات حية دقيقة إلى نسيج المخ, وفى العادة تأتي هذه الكائنات من مكان بعيد عن الجهاز العصبي المركزي, ويتكون الخراج خلال مراحل متعددة, فالالتهاب المبكر بنسيج المخ cerebritis ينشأ عنه تجمع للصديد من خلايا ميتة, ويكون هذا التجمع محاط بطبقة بها إمداد دموي جيد بعد 3 إلى 4 أسابيع.

وهناك ثلاثة طرق لوصول هذه الكائنات المخ:



الامتداد المباشرDirect extension: حيث ينتقل الميكروب من الجيوب الأنفية, والأسنان, والأذن الوسطى, أو النتوء الحلمي العظمى Mastoid process, وهذه العدوى تنتقل عن طريق الوريد الذي يأخذ الدم من هذه المناطق إلى التصريف الوريدي للمخ, وهذه الطريقة قلت كثيرا وأصبحت تسبب حوالي 25% من الحالات, وذلك نتيجة التقدم في علاج الالتهابات بهذه الأماكن باستخدام المضادات الحيوية.



عن طريق الدم Hematogenous: حيث تذهب العدوى إلى المخ من أماكن بعيدة, عن طريق الدم وهذه الطريقة تتسبب في حدوث خراريج متعددة بالمخ, ومازالت هذه الطريقة تمثل سبب هام لحدوث خراج المخ.

بعد جرح نافذ بالمخ أو جراحة بالمخ: وقد كان هذا السبب في السابق يسبب حالات قليلة, ولكن كشفت دراسات حديثة, أن عدد الحالات التي يسببها الجروح النافذة إلى المخ في تزايد, حيث وصلت النسبة التي تسببها إلى 37% من مجموع حالات خراج المخ.
<B>

ومن الجدير بالذكر أن حوالي 25% من حالات خراج المخ, هي مجهولة السبب, وليس لها مصدر واضح.


الأسباب:
كائنات دقيقة متعددة من الممكن أن تسبب حدوث خراج المخ, ويعتمد ذلك على بوابة الدخول, وحوالي ثلث الحالات يسببها ميكروبات متعددة.
وهذه البوابات والميكروبات هي:

الكائنات التي تصل إلى المخ بالانتشار المباشر, مثل التي تصل من الجيوب الأنفية, ومن الأسنان, والأذن كمصادر للعدوى, وهذه الكائنات مثل الميكروب السبحي Streptococcus species (الهوائي أو اللاهوائي), وكائنات أخرى وتشمل أشباه البكتيريا, والأمعائيات Enterobacteriaceae, وبكتيريا الفطريات الزائفة Pseudomonas, وعصيات التنكراز Fusobacterium, والبكتيريا الموجودة بالفم والمسماة بالبريفوتيلا Prevotella, والمكورات الهاضمة Peptococcus, والبكتيريا الموجودة بحبوب الشباب Propionibacterium

الكائنات التي تنتشر إلى المخ عن طريق الدم ويعتمد سبب المرض على العوامل المهيئة مثل:

<UL>
الالتهاب الشغافي Endocarditis: والميكروبات هي العقدية المخضرة Streptococcus viridians, والعنقودية الذهبية Staphylococcus aureus.

العدوى الرئوية Pulmonary infections: والميكروبات هي الميكروب السبحي Streptococcus, وعصيات التنكراز Fusobacterium, والبكتيريا الوتدية Corynebacterium, والمكورات الهاضمة Peptococcus.

أمراض بالبطن Intra-abdominal infections, وأمراض بالمسالك البولية, وتلوث الجروح: ويسببها العديد من الميكروبات.

</UL>
الكائنات التي تنتشر عن طريق جروح نافذة إلى المخ أو بعد الجراحة بالمخ مثل الميكروب العنقودي الذهبي Staphylococcus aureus, والعدوى الانتهازية Opportunistic infection التي تحدث مع مرضى نقص المناعة المكتسب, وهناك عوامل مهيأة مثل الحقن الوريدي عند المدمنين, واستنشاق جسم غريب, وتوسيع المريء esophageal dilatation.


الأعراض:
يكون الصداع هو العرض البارز عند الإصابة بخراج المخ, وذلك عند 50 إلى 90% من الحالات.

قد يحدث عجز عصبي بؤري مرتبط بموضع الإصابة عند 50% من الحالات.

عند أقل من 5% من الحالات تحدث ثلاث أعراض تقليدية Classic triad وهذه الأعراض تكون مجتمعة وهي الصداع, والحمى, والعجز العصبي البؤري focal neurologic deficit.

تحدث تشنجات عند 40%, وتغير بالحالة العقلية.

قد يحدث غثيان, وقيء, وتصلب بالرقبة, وذلك بسبب زيادة تجمع السوائل بنسيج المخ وبين خلاياه.

التدهور المفاجئ للصداع السابق, والمصحوب بأعراض تهيج الغشاء السحائي meningismus (مثل تصلب الرقبة, وغيره من الأعراض) والذي قد يكون مؤشر على حدوث انفجار للخراج في تجويف بطين بالمخ, وهذه أحد المضاعفات التي تعتبر نكبة أو كارثة.

العلامات:
ارتفاع بسيط بدرجة الحرارة, ولا يعتبر وجود هذا الارتفاع, أو عدمه دليل على وجود المرض, حيث أن ارتفاع الحرارة يكون عند أقل من نصف الحالات.

تتراوح التغيرات العقلية مابين تغيرات بالشخصية غير ملحوظة كالخمول أو النعاس, إلى الغيبوبة في مراحلها المتقدمة.

يحدث تصلب الرقبة عند 25% من الحالات.

نتيجة لتأثر المخ في موضع الخراج, تظهر علامات عصبية بؤرية, والتي تختلف من حالة لأخرى, حسب موقع البؤرة التي تأثرت, وهذه العلامات قد تشير أيضا إلى تجمع سوائل بالنسيج حول الخراج.

حدوث تشنجات.

تجمع السوائل بنسيج شبكية العين Papilledema, يكون مؤشر على تقدم المرض, وعلى زيادة الضغط داخل الجمجمة.


وفى الأطفال المواليد, قد يلاحظ انتفاخ اليوافيخ fontanelles مع زيادة محيط الرأس. (ولأسفل تبين الصور اليافوخ الأمامي لليمين, والأمامي والخلفي لليسار)


<B>
الفحوص المعملية:
قلما تفيد الفحوص المعملية في تشخيص خراج المخ.

مزرعة الدم, قد تكون إيجابية فقط عند 30% من المرضى, لكن يجب دائما الحصول عليها.

قد تفيد مزرعة الدم, عند حدوث انتشار, عن طريق الدم, وبعد تجريب مضاد حيوي empiric antibiotics, قبل المزرعة.

قد تفيد المزرعة, عند وجود مصدر بعيد للعدوى, وذلك بأخذ عينة من المصدر.

يجري سحب للسائل بالخراج, لعمل مزرعة واختيار المضاد المناسب.

الفحص بالأشعة:

يعتبر الفحص بالأشعة المقطعية, باستخدام صبغة, أو بدون, أكثر الفحوص المتوفرة, والتي لها أهمية في تشخيص خراج المخ, والذي يعتبر كافي للتشخيص الأولي.


أشعة الرنين المغناطيسي MRI, هي أكثر حساسية, وهى تستخدم للمزيد من تقييم الحالة.

لتمييز الخراريج بالمخ, قد يستعمل المقياس الطيفي لرنين بروتون المغناطيسي proton magnetic resonance spectroscopy.

تستخدم الأشعة فوق الصوتية ultrasonography, وكذلك الأشعة فوق الصوتية البصرية ocular ultrasonography, لتقييم الضغط الزائد داخل الجمجمة.

العلاج:
يجب سرعة نقل المريض إلى المستشفى, وذلك حين توقع وجود خراج بالمخ.

يتم فحص المريض بالأشعة, لتقييم حالته بعد دخول المستشفى.

سرعة أعطاء المضادات الحيوية, حتى قبل التصوير, وفى الحالات التي نرجح بشدة أنها خراج بالمخ.

تعطى مضادات التشنج, وذلك منعا للتشنجات, ولتقليل خطر زيادة الضغط داخل الجمجمة, وتعطى عند بداية التشخيص, ولمدة طويلة تصل إلى أكثر من سنة.

بعد وضوح التشخيص, تكون مشورة المتخصصين في أمراض الجهاز العصبي ضرورية, وذلك لترتيب العلاج على المدى القريب والبعيد. وكذلك مشورة المتخصصين في الأمراض المعدية, وذلك لتحسين العلاج بالمضادات الحيوية, وخاصة عند الأشخاص الذين تكون مناعتهم غير سوية.

يكون اختيار مضاد حيوي مناسب, ويصل إلى نسيج الجهاز العصبي, ويؤثر على الميكروبات الهوائية واللاهوائية, ذو أهمية كبيرة في العلاج, ومنع المضاعفات.

تقريبا كل الحالات تحتاج إلى تدخل جراحي, وذلك لسحب السائل بالخراج.